Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный...

Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный...

Глава 4. Патогенез клинических симптомов

Заглавие опухоли появляется из корня слова, обозначающего греческое либо латинское наименование ткани, из которой она развилась, с добавлением окон­чания «ома» либо слова «бластома» (в случае доброкачественности опухоли) и Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... слов «карцинома», «рак», «саркома» (в случае злокачественного новообразова­ния). Так, доброкачественные опухоли, производные гладкомышечной ткани, именуются лейомиомами, сосудов — гемангиомами. Правда, бывают и исклю­чения, к примеру высокозлокачественная опухоль нейроэктодермального про­исхождения имеет заглавие «нейробластома Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный...». В ряде всевозможных случаев для обозначения злокачественности опухоли перед заглавием ее гистогенетической принадлеж­ности ставится прилагательное «злокачественная», к примеру злокачественная опухоль производных потовых желез именуется злокачественной акроспиро-мой, а опухоль зубных зачатков — злокачественной Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... амелобластомой.

Невзирая на сходство всех признаков опухолевого роста, он так раз­нообразен, что дать общую схему строения опухолей, в которую укладывалось бы все обилие форм имеющихся новообразований, фактически невоз­можно. Потому Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... в клинико-анатомическом и клинико-физиологическом плане нельзя гласить об опухоли вообщем. Своеобразие определенной формы новообразо­вания находится в зависимости от особенностей этиологии, гисто- и морфогенеза, локализации опухоли, ее распространенности.

По Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... течению процесса и прогнозу опухоли, в главном, разделяются на доброкачественные и злокачественные. К категории доброкачественных отно­сят новообразования, имеющие подходящий прогноз. Для их характерен неспешный рост, отсутствие возможности к метастазированию, инфильтриру Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный...­ющему росту, рецидивированию. Часто они вообщем могут прекращать собственный рост, претерпевая инволюционные конфигурации.

Но понятие доброкачественности является относительным. К примеру, доброкачественные опухоли узкой кишки — лейомиомы огромных размеров, сдавливающие петли, могут вызывать инвагинацию и некроз кишечного Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... тракта. Уг­рожать жизни хворого также могут и доброкачественные опухоли, вызываю­щие эндокринные нарушения. Примером тому служат гормонально-активные аденомы надпочечников, паращитовидных желез.

Для злокачественных новообразований свойственны относительно резвый Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... рост, способность к метастазированию и диссеминации, инвазия опухолевых клеток в прилежащие органы. В конце собственного развития опухоль может разру­шать актуально принципиальные органы и целые системы организма. Но понятие зло­качественности, как и доброкачественности Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный..., также относительное. Некие злокачественные новообразования при том, что они способны к метастазиро­ванию, имеют более доброкачественное течение, владея более низким мета­статическим потенциалом и инвазивными качествами. Так, аденокарциномы эндометрия имеют наилучший прогноз Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... по сопоставлению с плоскоклеточным раком шеи матки. Плоскоклеточный рак легкого — более медлительно развивающаяся форма, чем мелкоклеточный рак, который имеет очень брутальное течение и рано метастазирует. Фолликулярный и папиллярный раки щитовидной желе­зы даже Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... при наличии отдаленных метастазов удачно лечатся радиоактивным йодом и владеют наилучшим прогнозом по сопоставлению с другими типами рака этого органа — медуллярным и недифференцированным.

Часть I. Общая онкология

Первичная опухоль

Васкуляризованная опухоль

Опухолевая Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... прогрессия,

формирование инвазивных

параметров клеток

Эмболы из опухолевых клеток в крово-или лимфотоке

Адгезия опухолевых клеток к эндотелию. Формирование метастатической опухоли


Неконтролируемая пролиферация эпи­телиальных клеток. Малая опухоль (порядка 106 клеток), не содержащая сосудов. Питание опухолевых клеток Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... осуществляется методом диффузии

Неоваскуляризация — образование со­судов в опухоли. Питание опухолевых клеток осуществляется методом перфузии

Возникновение метастатического субкло­на — клеток, владеющих соответству­ющим набором металлопротеаз и спо­собных к инвазии через ЭМ и БМ. Ин Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный...­фильтрация опухолевых клеток через ЭМ стромы в окружающую ткань

Миграция опухолевых клеток в сосуды и циркуляция в крово- и лимфотоке. Опу­холевые клеточки окружены фибрином, тромбоцитами

Прикрепление метастатических клеток к эндотелию сосудов органа Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный...-мишени, инвазия через его базальную мембрану и экстрацеллюлярный матрикс органа. Формирование метастатического узла

Рис. 4.3. Главные этапы формирования и метастазирования опухоли на примере много­слойного плоского эпителия

Глава 4. Патогенез клинических симптомов

Подразделение опухолей на доброкачественные и злокачественные Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... не все­гда может быть. Потому раздельно выделяются новообразования с местно-деструи-рующим ростом и потенциально злокачественные. Для местно-деструирующих опухолей, как и злокачественных, характерен инфильтрирующий рост, и даже после их конструктивного удаления часто Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... развиваются рецидивы. Но эти опухоли не владеют способностью к метастазированию. К этому типу относят базалиому (базально-клеточный рак) кожи, плеоморфную аденому слюнной железы (смешанную опухоль), десмоидные фибромы. В группу потенциально злокачественных включены Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... опухоли, которые при морфологических признаках доброкачественности время от времени могут метастазировать. Это — карциноиды узкой кишки, гигантоклеточная опухоль кости (остеобластокластома), мукоэпидер-моидная опухоль слюнной железы, гранулезоклеточная опухоль яичников.

Метастазирование — это многоступенчатый процесс массового Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... отделе­ния клеток опухоли, приобретения отторгнутыми клеточками возможности суще­ствовать вне поддержки первичного очага, уклоняться от «надзора» иммунной системы, просачиваться и закрепляться в новеньком месте, индуцируя опухолевый ан-гиогенез. Главные стадии Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... опухолевой прогрессии и метастатического каскада показаны на рис. 4.3.

Трудной задачей является дифференциация настоящих опухолей от реак­тивных состояний — компенсаторных гиперплазии. Сначала, это от­носится к отграниченным гиперплазиям желез внутренней секреции, напри Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный...­мер, в корковом слое надпочечников, в щитовидной железе. Более распространенные полипы желудка (гиперпластические) также к опухолевому росту дела не имеют и представляют собой регенераторные пролифераты эпителия.

Инвазивные характеристики опухоли и способность к метастазированию Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... зависят от продукции опухолевыми клеточками типичных протеолитических фермен­тов, разрушающих внеклеточный матрикс стромы органов, — нейтральных металлопротеаз (либо протеингликаназ), действие которых сходно с эффектом гиалуронидазы, также их активаторов и ингибиторов. Проявление инвазив Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный...-ных параметров опухоли, в главном, определяется динамическим равновесием меж продукцией металлопротеаз и их ингибиторов. Литические ферменты дают возможность опухолевым клеточкам прорастать обычные ткани. Инва­зивный рост происходит, сначала, повдоль слабеньких мест, по щелям повдоль Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... лимфатических и кровеносных сосудов, нервных стволов.

^ 4.5. ОЦЕНКА РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ПРОЦЕССА ПО СТАДИЯМ И СИСТЕМЕ TNM

Ведущим фактором, определяющим прогноз опухоли, является распространен­ность последней к моменту ее диагностики. По мере роста размеров Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... злокачественной опухоли увеличивается возможность метастазирования, и при определении прогноза течения опухолевого процесса, выборе рациональной терапии, также для единообразного учета и оценки отдаленных результатов исцеления, не считая идентификации гистологического типа, степени дифференци­

Часть I Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный.... Общая онкология

ровки либо злокачественности опухоли, нужно учесть стадию новооб­разования. Такая система распространенности процесса— TNM, разработана Интернациональным противораковым союзом. Главные свойства опухоли согласно систематизации TNM определяются глубиной инвазии первичного опухолевого узла Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... в орган либо окружающие ткани и выраженностью метастати­ческого процесса.

В систематизации TNM рассматриваются категории: Т (tumor— опухоль) — определяет местное распространение либо степень инвазии первичного узла в органе и окружающих тканях; N (nodes — лимфатический Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... узел) — значит выраженность регионарного метастазирования; М (metastases) — характеризу­ет наличие отдаленных метастазов.

A) Категория Т:

Тх — сокрытый рак (occult carcinoma), первичная опухоль не может быть оценена, но имеет косвенные проявления, к примеру Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный..., к моменту диагнос­тики имеются отдаленные метастазы.

Категории Т0 и Tis используют для обозначения cancer in situ, другими словами не-инвазивных опухолей.

В трубчатых и полых органах категория Тх значит Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... инвазию в толщу слизистой оболочки и подслизистый слой, Т2 и Т3 — инвазию через мы­шечные слои, Т4 — прорастание через стену органа.

Б) Категория N:

Nx — непонятно о наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный...;

No — метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют; N2 либо N3 — обнаруживаются 2-3 лимфогенных метастаза;

B) Категория М:

Мх — непонятно, есть ли отдаленные метастазы; М0 — отдаленные метастазы отсутствуют; Mi — имеются отдаленные метастазы;

Не считая Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... стадии распространенности процесса учитывается и категория G — гистологическая дифференцировка опухолей:

♦ Gx — степень дифференцировки не может быть оценена;

♦ Gi — высочайшая степень дифференцировки;

♦ G2 — средняя степень дифференцировки;

♦ G3 — низкая степень дифференцировки;

♦ G Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный...4 — недифференцированные опухоли.

Также разработана унифицированная система оценки стадии опухолевого процесса на материале, удаленном во время конструктивной операции, — пост­хирургическая патогистологическая систематизация pTNM. Но аспекты pTNM могут применяться только только в этом случае Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный..., если при хирургическом вмешательстве удалено определенное количество регионарных лимфатических узлов. В каждом определенном случае заболевания злокачественным новообразо­ванием могут быть разные сочетания pN.

^ Глава 4. Патогенез клинических симптомов

Категория М может быть дополнена определенными проявлениями Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... метаста­зов: pul — легкое, per— брюшная полость, mar— костный мозг, bra— голов­ной мозг, oss — кости, ski — кожа, pie — плевра, lym — лимфатические узлы, hep — печень, oth — другие. К примеру, Mx(hep) либо Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... M2(pul) — один метастаз в печени либо два— в легких, a Mi(heplpul2) — сразу один метастаз в печени и два — в легких.

Тут нет необходимости приводить полную систематизацию опухолей по TNM Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный..., потому что с ней можно ознакомиться в особых руководствах. В каче­стве примеров мы приведем только принципы стадирования для рака желудка.

^ Стадийность рака желудка согласно Интернациональной систематизации по системе TNM (1997) смотрится последующим образом. Согласно Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... МКБ-10 рак желудка находится в рубрике С16.

А)ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли; Т0 — первичная опухоль не определяется;

Tis — преинвазивная карцинома: интраэпителиальная опухоль без инва­зии своей пластинки слизистой оболочки {carcinoma Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... in situ); Tt — опухоль инфильтрирует слизистую и подслизистый слой; Т2 — опухоль инфильтрирует мышечную оболочку до субсерозы; Т3 — опухоль прорастает серозную оболочку без инвазии в примыкающие органы;

Т4 — опухоль распространяется Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... на примыкающие структуры.

Б) Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;

N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфати­ческих узлов;

Ni — имеются метастазы от 1 до 6 регионарных лимфатических узлах; N2 — имеются метастазы Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... от 7 до 15 регионарных лимфатических узлах; N3 — имеются метастазы более чем в 15 регионарных лимфатических уз­лах.

В) Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов; М0 — отсутствие признаков отдаленных метастазов; Mi — имеются отдаленные метастазы.

^ Группировка Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... рака желудка по стадиям

Стадия 0

т1я

No

M0

Стадия1А

т,

No

M0

Стадия IB

т,

Ni

M0

Т2

Nn

M0

Стадия II

т,

N2

Mo

Т2

N,

Mo

Тз

N0

Mo

Стадия ША

Т2

N,

M0

Тз

N,

M0

т4

N0

M0



Часть I. Общая онкология

Стадия ШВ

Тз

N Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный...2

Mo

Стадия IV

Т4

N1, N2, N3

Mo

ТЬТ2, Т3

N,

Mo

Хоть какое Т

Хоть какое N

Mi

^ 4.6. ДОКЛИНИЧЕСКИЙ И КЛИНИЧЕСКИЙ ПЕРИОДЫ РАЗВИТИЯ РАКА

Опухоль без каких-то клинических проявлений, обычно, развивается в течение довольно долгого Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... времени. Период доклинических проявле­ний злокачественного новообразования может существовать в течение несколь­ких лет, а предыдущие диспластические конфигурации — десятилетиями. Так, исследование предраковых состояний при раке желудка показало, что длитель­ность течения дисплазии до Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... момента возникновения признаков исходного рака составляет 10-15 лет. С момента возникновения первых раковых клеток в желудке до клинических проявлений опухоли с выраженной симптоматикой проходит в среднем 7-10 лет.

Опухолевая ткань, как и обычная Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный..., состоит из пролиферирующей (фрак­ция роста, либо пролиферативный пул) и покоящейся субпопуляций клеток. Последнюю образуют непролиферирующие клеточки, временно выходящие из клеточного цикла, сохраняющие способность делиться (фаза Go). Так, напри­мер, при раке молочной железы в Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... фазах GO И G2 может задерживаться приблизительно 5-40 % всей клеточной популяции. Толика опухолевых клеток, находящихся в периоде покоя, может быть малозначительной, но конкретно эти клеточки резистен­тны к химиопрепаратам и действию лучевой терапии Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный.... Наличием таких, «покоя­щихся», клеток и следующей их пролиферацией можно разъяснить развитие рецидивов через значимый просвет времени после удаления опухоли и существование «дремлющих» метастазов. Ионизирующее излучение и лекар­ственные химиотерапевтические Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... средства действуют в главном на фракцию роста, другими словами все стремительно растущие опухоли, в каких большая часть клеток находится в состоянии пролиферации (лейкозы, злокачественные лимфомы, хорионэпителиома матки, саркома Юинга), являются высокочувствительными к химиотерапевтическим воздействиям Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... и облучению.

Скорость роста каждой определенной опухоли персональна и определяет­ся 3-мя параметрами: длительностью клеточного цикла, величиной пролиферативного пула и количеством утраченных клеток. При этом решаю­щую роль играют два последних Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... фактора. Среднее время удвоения размеров приличных новообразований обширно варьирует, но обычно составляет около 90 дней. При лейкозах этот показатель может достигать 4 дней.

Продолжительность био развития большинства новообразований мак­симальна в первых Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... 2-ух стадиях рака. Но по мере роста размеров инвазивного рака скорость его роста замедляется, потому что усиливается смерть клеток вследствие апоптоза и некроза, из-за недостающего кровоснабжения и воздействия иммунологических причин.

Для различия меж Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... вероятной, когда отсутствуют клеточные утраты, и реальной скоростью роста опухоли были предложены понятия потенци­

^ Глава 4. Патогенез клинических симптомов

ального и фактического времени удвоения опухоли. Данные В. М. Моисеенко и соавт. (1991) демонстрируют, что фактическая Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... скорость роста рака молочной же­лезы в среднем практически в 23 раза меньше, чем могла бы быть при учете средней пролиферативной активности опухолевых клеток. Клеточные утраты при всем этом составляют до 95,5 %.

Таким макаром, морфогенез Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... опухоли — это довольно долгий процесс, который в неких тканях, в большей степени в эпителиальных, проявляет­ся четкими морфологическими переменами переходного типа от обычных клеток к опухолевым. Это дает время для проведения исследовательских Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... мероп­риятий.

Точно предсказать переход предракового состояния в рак у определенного пациента при использовании обыденных способов исследования нереально, так что предстоящий прогноз носит только вероятностный нрав. Ответ на вопрос Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... о том, разовьется ли опухоль у данного пациента, впрямую связан с особенно­стями генетических перестроек в клеточках. Прогноз появления новообра­зования у определенного индивида определяется не столько выраженностью структурных предопухолевых конфигураций, сколько наличием генетических Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... изме­нений в клеточках — определенных композиций экспрессированных онкогенов, генов-модификаторов и инактивированных генов-супрессоров, которые можно рассматривать как ранешний маркер злокачественной опухоли — «молекулярный предрак».

Диагностика ранешних форм злокачественных новообразований очень Но выявление злокачественных Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... новообразований на ранешних эта­пах затрудняется тем, что основное время их развития протекает бессимптом­но, а ясная симптоматика проявляется при всераспространенных и тотчас запущенных формах рака. При медицинской манифестации практически у Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... 2/3 онколо­гических нездоровых опухоль генерализована уже к началу исцеления, хотя кли­нически метастазы не появляются. Удачная диагностика злокачественных новообразований находится в зависимости от онкологической настороженности, тщательности обследования каждого пациента, обратившегося к Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... доктору хоть какой специальности. Для выявления новообразований нужно познание симптомов ранешних стадий злокачественных опухолей и предраковых болезней. В тяжелых и неясных случаях следует мыслить о способности атипичного либо осложненного течения злокачественных новообразований.

^ 4.7. ПАТОГЕНЕЗ КЛИНИЧЕСКИХ Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... СИМПТОМОВ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ. Главные КЛИНИЧЕСКИЕ ФЕНОМЕНЫ РАКА

Клиническая симптоматика злокачественных новообразований характеризует­ся огромным разнообразием и находится в зависимости от многих причин: локализации опухо­ли, ее гистологической формы, нрава роста, распространенности процесса, возраста Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... пациента, наличия сопутствующих болезней.

Так, клиника заболевания может определяться анатомической локализаци­ей возрастающей опухоли. К примеру, при поражении органов желудочно-кишеч­ного тракта может наблюдаться кахексия, анемия; при поражении печени Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... стра­

Часть I. Общая онкология

дает обмен веществ. Особенности локализации опухоли в самом органе также определяют клиническую картину. Опухоль, расположенная в пилорическом отделе желудка, имеет симптомы стеноза; опухоль же, локализующаяся в кар-дии и Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... поражающая пищевой тракт, приводит к дисфагии — препятствию прохожде­ния еды.

В ряде всевозможных случаев при IV стадии заболевания основная симптоматика может быть связана не с первичной опухолью, а с ее метастазами Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный.... Так, 1-ые сим­птомы заболевания при метастазах маленького рака легкого в мозг могут воз­никать со стороны мозга. Часто рак предстательной железы диаг­ностируется после выявления метастазов в костях и сопровождается сильным болевым синдромом Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный....

Злокачественные опухоли, не считая местной симптоматики, связанной с по­ражением того либо другого органа, появляются общими симптомами. По мере собственного развития новообразование может разрушать актуально принципиальные органы и целые системы Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... организма. Но рост опухолей, в большей степени злокаче­ственных, может сопровождаться разными нарушениями, которые оказывают влияние на обмен веществ, на нервную, эндокринную и иммунную системы. Таким обра­зом, новообразование может владеть как Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... местным, так и системным действи­ем на организм опухоленосителя. Местные конфигурации появляются в итоге прямого деяния опухолевых клеток на неопухолевую ткань, конкретно граничащую с новообразованием.

Местное действие опухоли проявляется рядом клинических феноменов, которые позволяют Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... диагностировать ее клинически. Можно выделить следу­ющие группы симптомов новообразования: опухолевидного образования, об-турации, компрессии и деструкции.

Наличие опухолевидного образования можно диагностировать зрительно и методом пальпации. Прощупыванием можно установить, из Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... какого органа исхо­дит новообразование. Пальпируя опухоль либо область ее расположения, можно получить сведения о ее протяженности и границах, смеси, взаимоотно­шениях с окружающими тканями и органами. Сразу при обследовании следует пальпировать все Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... регионарные лимфатические узлы. Метастатические лимфатические узлы обычно увеличены, плотные, время от времени бугорчатые, спаяны с окружающими тканями и другими лимфатическими узлами.

Неотклонимым при обследовании хоть какого онкологического хворого являет­ся пальпация органов брюшной Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... полости, в особенности печени. В печени могут локализоваться метастазы всех злокачественных опухолей. Пальцевое ис­следование прямой кишки, вагинальное исследование дают дополнительную информацию и о состоянии органов малого таза.

Вызывая сдавление и Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... нарушая проходимость полых органов, даже доброка­чественные опухоли неких локализаций могут представлять смертельную опасность. Рост опухоли в просвет полого органа может вызвать закрытие про­света и нарушение пассажа его содержимого, определяя синдром сдавления Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... и обтурации. Так, опухоль пищевого тракта ведет к дисфагии либо полной непрохо­димости пищевого тракта, что обрекает организм на голодание. Опухоль хоть какой ча­сти пищеварительного тракта нарушает пассаж еды и Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... вызывает нарушение питания. Новообразование привратника желудка вызывает рвоту и резкое ис­

^ Глава 4. Патогенез клинических симптомов

тощение организма, кишечного тракта — непроходимость, мочеточника — анурию, горла — стеноз, удушье, бронха — ателектаз легочной ткани, при опухоли желчевыводящих Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... протоков развиваются холестаз и желтуха. Опухоль мозга может сдавливать актуально принципиальные центры.

По мере роста размеров опухоли может наблюдаться ее разрушение либо распад. При прорастании опухоли в сосуды на фоне ее распада и Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... изъязвле­ния может наступить аррозия сосудов, приводящая к кровотечениям, время от времени даже смертельным. Некрозы опухолей могут приводить к перфорации стен органа (пищевого тракта, мочевого пузыря), вполне или отчасти разрушать Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... орга­ны, что при поражении актуально принципиальных систем организма может повлечь за собой погибель. При разрушении кости метастазами либо первичными опухолями (время от времени незлокачественными) могут развиться патологические переломы.

^ 4.8. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ФЕНОМЕНЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ. Воздействие Предыдущих Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... Болезней И ПРИСОЕДИНИВШЕЙСЯ ИНФЕКЦИИ НА КЛИНИЧЕСКУЮ КАРТИНУ РАКА

Системное действие опухоли на организм проявляется в виде неспецифических симптомов: общей иммунодепрессии, лихорадки, анемии, астении, кахексии и специфичных паранеопластических синдромов. В организме Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... опухоленосителя отмечается тенденция к развитию алкалоза.

Метаболизм жиров в опухоли всегда ускорен, что связано с высочайшей ин­тенсивностью деления клеток, нужным условием для которой является синтез липидных компонент цитоплазматической мембраны. Скопление холестерина в опухолевых клеточках Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... также связано с потребностью в строитель­стве мембран. В клеточках новообразований всегда усилен синтез белков при от­носительном понижении выработки гистонов. Опухоль потребляет неподменные аминокислоты из крови, что сопровождается Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... недостатком белка и белковым го­лоданием организма опухоленосителя в случае огромных размеров новообразова­ния. В связи с этим в крови понижается содержание сывороточного альбумина и несколько увеличивается количество альфа-1-, альфа-2- и бета Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный...-глобулинов.

Для опухолевого роста характерен парадокс «субстратных ловушек». Не­прерывно разрастаясь, опухоль может потреблять продукты нужные для жизнедеятельности организма, глюкозы — для энергообразования, аминокис­лот — для построения компонент цитоплазмы, липидов и холестерина — для синтеза Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... клеточных мембран. Возникновение кахексии у нездоровых с распространен­ными формами рака разъясняется метаболическими особенностями опухолевого роста.

Беря во внимание особенности обмена опухолевых клеток, следует выделить, что каких-то специфичных токсических соединений Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... они не выделяют. Но, невзирая на приспособленность опухолевых клеток к гипоксии, при огромных размерах новообразования наступает массовый некроз клеток — опухолевый распад, проявляющийся синдромом неспецифической эндогенной интоксика­ции, вызванной наличием большой массы некротической ткани. При всем Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... этом вса­

Часть I. Общая онкология

сывается огромное количество товаров тканевого распада. Воздействие значи­тельных нарушений всех видов обмена веществ при распаде рака в купе с непрерывным и все нарастающим всасыванием товаров распада Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... опухолевой ткани позволяет разъяснить ту интоксикацию организма, которая может наблю­даться при злокачественных опухолях.

Продукты метаболизма всераспространенных опухолей оказывают отрицатель­ное воздействие на разные физиологические системы организма. Метаболиты распадающейся опухоли оказывают повреждающее Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... действие на мембраны обычных клеток разных органов. Активация перекисного окисления липидов и образование завышенного количества свободных радикалов у онко­логических нездоровых вызывают склонность к гемолизу эритроцитов и развитие анемии Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный....

Системное, специфичное действие опухоли на организм также проявляет­ся паранеопластическими синдромами. Паранеопластические синдромы — это совокупа метаболических нарушений, провождающих развитие опухоли. В базе паранеопластических синдромов лежат нарушения, обусловленные не­прямым воздействием новообразования: дисбалансом Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... обменных процессов, им­мунным конфликтом «опухоль — организм», эктопическим образованием гормо-ноподобных полипептидов, в норме не продуцирующихся. Эти симптомы связаны с возникновением опухоли и исчезают после ее удаления. Перед клиницистом стоит задачка выявления таких признаков Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный..., чтоб в совокупы с инструментальными и морфологическими способами распознать новообразование на самых ранешних стадиях.

К специфичным проявлениям паранеоплазии относят эндокринные нару­шения, вызванные действием товаров метаболизма опухоли, секрецией гор­монов и медиаторов. Гормонообразование Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... разъясняется тем, что конструкция генов клеток организма принципно дает возможность полипотентному синтезу, при котором гормонообразование в эндокринных клеточках блокируется, а в опухолевых клеточках, напротив, высвобождается. Примерами этого является образование паратгормона Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... в опухолях легких с формированием гиперкальцие-мии, инсулина— при опухолях почек, яичников и надпочечников; образова­ние тромбокиназоподобных веществ при опухолях поджелудочной и слюнных желез (опасность тромбозов), АКТГ— при опухолях легких и Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... средостения с развитием синдрома Кушинга, тиреотропного гормона — при опухолях легких, гастрина— при опухолях поджелудочной железы.

Главные нейроэндокринные синдромы связаны с секрецией серотонина, гастрина, АКТГ, при опухолях коры надпочечников, опухолях нейроэндокрин-ной системы Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... — АПУДомах. В большинстве случаев наблюдается карциноидный синдром, развивающийся на фоне ЕС-клеточных нейроэндокринных опухолей — карци-ноидов, секретирующих серотонин. Карциноидный синдром сопровождается сосудистыми расстройствами, лихорадкой, бронхоспазмом, диареей, абактери-альным эндокардитом, олигоурией.

В контексте Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... паранеопластического синдрома могут также рассматриваться гемостазиологические и неврологические нарушения, дерматопатии, пораже­ние скелетных мускул в виде миопатий и мышечных дистрофий, нарушение

^ Глава 4. Патогенез клинических симптомов

деятельности желудочно-кишечного тракта, кардиодепрессия, понижение толе­рантности к глюкозе Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... и др.

Гемостазиологический паранеопластический синдром у нездоровых со злока­чественными опухолями проявляется тромбозами, мигрирующим тромбофле­битом, эмболией веток легочной артерии, абактериальным тромбоэндокарди-том, феноминальными кровотечениями, тромботической микроангиопатией. Патогенез тромботических осложнений у Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... онкологических нездоровых сложен, так как вместе с общими факторами действуют к тому же специальные ме­ханизмы.

Опухолевая клеточка играет главную роль в запуске коагуляционного кас­када через сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза. Выброс опухолевыми клеточками разных Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... причин свертывания крови приводит к завышенному фибриногенообразованию, нарушению реологических параметров крови, что оп­ределяет огромное количество тромбозов и тромбоэмболических осложнений, сопутствующих опухолевому росту. В базе патогенеза гемостазиологической паранеоплазии лежит активация как коагуляционного Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный..., так и сосудисто-тромбо-цитарного звеньев свертывания крови, которые обеспечиваются:

1) синтезом прокоагулянтов и ингибиторов фибринолиза опухолевыми клет­ками;

2) прокоагулянтной активностью опухольассоциированных макрофагов;

3) нарушением целостности и стабильности сосудистого эндотелия при воз­действии Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... опухолевых цитокинов;

4) многофакторным усилением агрегационных параметров тромбоцитов.

Принципиальная роль в регуляции сосудисто-тромбоцитарного звена свертывающей системы крови при злокачественных новообразованиях принадлежит опухоле­вым цитокинам, а именно фактору некроза опухоли. In vitro фактор некроза Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... опухолей вызывает значимые морфологические конфигурации в цитоскелете эндотелиальных клеток, подавляя их пролиферативную активность, что in vivo проявляется повреждением эндотелия.

Определенное значение в развитии тромбозов имеет эмболизация сосудов опухолевыми клеточками. Раковый эмбол Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... служит ядром тромба, который при соответственных критериях, если процесс организации запаздывает, может спо­собствовать метастазированию. Отложение фибрина в опухоли и вокруг нее оказывает стимулирующее воздействие как на опухолевый рост, так и на Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... процесс метастазирования. Роль фибрина в защите опухолевых клеток от воздей­ствия охранных устройств организма также полностью подтверждено.

Повреждение мембран тромбоцитов продуктами перекисного окисления, образующимися при опухолевом распаде, также может содействовать повы­шенному Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... тромбообразованию. Потому всераспространенные формы рака, обычно, протекают на фоне укрытого либо очевидного ДВС-синдрома. К факторам риска тромбообразования у онкологических нездоровых можно отнести и диспро-теинемию, проявляющуюся понижением содержания альбуминов и повышением Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... альфа- и гамма-глобулиновых фракций. Механизм раковой диспротеинемии сложен и связан не только лишь с расстройствами обмена, да и с иммунологически­ми реакциями, с циркуляцией противоопухолевых иммунных комплексов.

Часть I Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный.... Общая онкология

Воздействие опухолевых перекисных метаболитов может приводить к по­вреждениям сосудистой стены, что проявляется пролиферацией и деструктив-но-некробиотическими процессами в эндотелии, гомогенизацией и разволокне-нием мышечного слоя.

Злокачественные опухоли изредка появляются Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... в совсем здоровом орга­не. Фоновые заболевания, на почве которых появляется рак, могут оказывать влияние на клинические проявления рака, маскируя картину опухолевого заболевания. При излечимых новообразованиях, но протекающих с отягощениями может создаться Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... неверное воспоминание запущенного заболевания. При раке пищевого тракта, к примеру, тяжелое состояние хворого может быть обосновано непроходимос­тью пищевого тракта и голоданием. Так, при раке желудка кровотечение из опухоли может вызвать томную анемию, но новообразование Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... может быть впол­не операбельным. При маленьком раке, обтурирущем просвет бронха, может развиться томная перифокальная пневмония, что может сделать обманчивое воспоминание тяжести и «безнадежности» хворого. В таких случаях необходи­мо кропотливо Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... исследовать хворого и остерегаться безосновательного отказа от пробы конструктивного исцеления.

Распад и изъязвление злокачественной опухоли предоставляют благопри­ятную почву для развития вторичной инфекции. Многие опухоли, в особенности граничащие с наружной средой Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный..., могут инфицироваться, воспаляться и время от времени нагнаиваться. При всем этом может быть развитие инфекционно-гнойных септических осложнений. У онкологических нездоровых, в особенности при лейкемиях (лейкозах) и злокачественных лимфомах, развивается иммунодепрессия и вторичное Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... инфи­цирование разными микробами, что, в свою очередь, может явиться предпосылкой разных септических осложнений.

Все перечисленные нарушения наблюдаются при всераспространенных формах новообразований. При ранешних формах злокачественных опухолей какие-либо специальные их проявления Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... отсутствуют. При пальпации либо рентгеноло­гическом исследовании самая малая величина опухоли, которую можно обна­ружить, составляет приблизительно 1 см3, а масса ее — наименее 1 г (это приблизительно 30 удвоений, либо 109 клеток). Но опухоль Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... такового объема, как понятно, уже может метастазировать. Даже при том условии, что злокачественное новообра­зование маленьких размеров можно диагностировать клинически, его следует рассматривать как всераспространенную стадию процесса и даже как системное болезнь.

Потому Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... ранешняя диагностика злокачественных опухолей, которая на сегод­няшний денек является основным условием их удачного исцеления, должна осуще­ствляться не по мере воззвания пациента за помощью к доктору, а средством соответственных скрининговых программ, диспансерного Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... наблюдения и углу­бленных периодических обследований лиц, включенных в группу повышен­ного риска заболевания злокачественным новообразованием.

Следует увидеть, что уже в текущее время в качестве исследовательских тестов в группах завышенного риска Глава 4. Патогенез клинических симптомов - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный... развития рака могут быть применены молекулярно-биологические исследования. По воззрению А. Г. Татосяна (2001), на базе молекулярно-биологических способов можно довольно просто раз­работать относительно дешевые скрининговые, неинвазивные программки



glava-4-osobennosti-i-problemi-gosudarstvennogo-regulirovaniya-vneshneekonomicheskoj-deyatelnosti-v-rossii.html
glava-4-osobennosti-raboti-s-nezavershennimi-situaciyami-rech.html
glava-4-otdaj-dushu-za-dushu-oko-za-oko-zub-za-zub-ruku-za-ruku-nogu-za-nogu-obozhzhenie-za-obozhzhenie.html